Τα ινομυώματα της μήτρας είναι ο συχνότερος καλοήθης όγκος του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος, με συχνότητα εμφάνισης που ξεπερνάει το 30% σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.
Τα ινομυώματα έχουν άμεση σχέση με την παραγωγή οιστρογόνων και αυτός είναι ο λόγος που εμφανίζονται κυρίως κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας. Έτσι μετά την εμμηνόπαυση όπου και παρουσιάζεται έλλειψη των οιστρογόνων μειώνεται το μέγεθός τους.
Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το μέγεθος, τον αριθμό αλλά και την θέση των ινομυωμάτων. Κύριες εκδηλώσεις είναι η δυσμηνόρροια, η υπερμηνόρροια, το πυελικό άλγος, πιεστικά φαινόμενα της ουροδόχου κύστεως ή και του εντέρου , καθώς και υπογονιμότητα.
Η διάγνωσή τους βασίζεται αρχικά στο ιστορικό και επιβεβαιώνεται με το διακολπικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα το οποίο παρουσιάζει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία ή ακρίβεια.
Σε ορισμένες περιπτώσεις και εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο πιθανόν να πραγματοποιηθεί συμπληρωματικά και η μαγνητική πυέλου.

Ανάλογα με την θέση τους ταξινομούνται σε υπορογόνοια, ενδοτοιχωματικά, υποβλεννογόνια και μισχωτά.
Η θεραπευτική προσέγγιση είναι εξατομικευμένη και καθορίζεται και από τις ανάγκες/επιθυμίες της ασθενούς.
Τα ινομυώματα μπορούν να θεραπευτούν είτε φαρμακευτικά, είτε χειρουργικά. Ο σκοπός της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων με επιβράδυνση της αύξησής τους μέχρι την ηλικία της εμμηνόπαυσης, όπου επέρχεται συνήθως η ατροφία των ινομυωμάτων. Αυτός είναι και ο λόγος που μπορεί να προταθεί σε γυναίκες που πλησιάζουν στην εμμηνόπαυση και δεν αποτελεί μέθοδος εκλογής σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας.
Η χειρουργική προσέγγιση παραμένει η λύση εκλογής των συμπτωματικών ινομυωμάτων. Ανάλογα με τη θέση και το μέγεθός τους θα πρέπει να αποφασιστεί εάν είναι απαραίτητη μια υστεροσκοπική ή λαπαροσκοπική αφαίρεση. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική είναι απόλυτα ασφαλής και έχει συντριπτικά πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής χειρουργικής , όταν αυτή πραγματοποιείται από εξειδικευμένους και έμπειρους χειρουργούς.

Η ενδομητρίωση είναι μια νόσος, η οποία προσβάλλει γυναίκες  κυρίως της αναπαραγωγικής ηλικίας και επηρεάζει περίπου 157 εκατομμύρια γυναίκες παγκοσμίως , μειώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής τους.

Τα τελευταία δεδομένα του οργανισμού FDA των ΗΠΑ, αναφέρουν ότι περίπου οι μισές ασθενείς με ενδομητρίωση χρειάστηκε να επισκεφθούν κατά μέσο όρο 5-6 γυναικολόγους για να φτάσουν σε διάγνωση, ενώ το μέσο χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων εώς και την ακριβή διάγνωση ξεπερνάει  τα 7 έτη

Τι είναι η ενδομητρίωση ;

Ενδομητρίωση ονομάζεται η ύπαρξη ιστού παρόμοιου  με αυτόν του ενδομητρίου, που φυσιολογικά υπάρχει μόνο μέσα στην κοιλότητα της μήτρας , σε άλλα σημεία εξωτερικά της μήτρας . Ενδομητριωσικές εστίες μπορούν να υπάρξουν σε σημεία όπως οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες, οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, η ουροδόχος κύστη, το ορθό, οι ουρητήρες, τα νεύρα της  πυέλου ή ακόμα και απομακρυσμένα σημεία όπως το διάφραγμα, με αποτέλεσμα την πρόκληση φλεγμονώδους αντίδρασης και δημιουργία συμφύσεων.

Τα κύρια συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι ;

• Δυσμηνόρροια (πόνος κατά την περίοδο)
• Γενικευμένος  πόνος στην ελάσσονα πύελο που δεν υποχωρεί πλήρως μετά το πέρας της περιόδου
• Πόνος κατά την σεξουαλική επαφή
• Υπογονιμότητα
• Δυσκοιλιότητα ή και πόνο κατά την κένωση
• Πόνος κατά την ούρηση
• Ναυτία
• Μεγάλες ποσότητες αίματος κατά την έμμηνο ρύση

Σημαντικό είναι να γνωρίζουν οι γυναίκες πως τα συμπτώματα δεν είναι ανάλογα του μεγέθους των εστιών. Έτσι , μικρές εστίες για παράδειγμα που δεν ξεπερνούν τα 10-15χιλ οι οποίες βρίσκονται στην περιοχή των ιερομητρικών συνδέσμων ή πλησίον νεύρων της πυέλου δημιουργούν πιο επώδυνα συμπτώματα από μια ενδομητριωσική κύστη ωοθήκης 6-7 εκ. η οποία μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματική. 

Πως γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης ;

Το πρώτο βήμα για την διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι η λήψη ενός ολοκληρωμένου ιστορικού και η λεπτομερής κλινική γυναικολογική εξέταση. Σε αυτή περιλαμβάνεται η διακολπική ψηλάφηση, η ψηλάφηση του ορθού, ο διακολπικός και διακοιλιακός υπέρηχος και σε κάποιες περιπτώσεις και ο υπέρηχος των νεφρών. Ορισμένες φορές ίσως απαιτηθεί και διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων όπως η κολονοσκόπηση ή η μαγνητική τομογραφία για την καλύτερη ακόμα απεικόνιση οργάνων, που δεν μπορούν να εξεταστούν με τις παραπάνω μεθόδους.

Η λαπαροσκόπηση είναι αυτή που θα θέσει όμως με βεβαιότητα όχι μόνο την διάγνωση αλλά και την έκταση της νόσου ενώ ταυτόχρονα θα αποτελέσει και ένα όπλο στην θεραπεία της.

Ποια είναι η θεραπεία της ενδομητρίωσης ;

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία της ασθενούς, την επιθυμία για εγκυμοσύνη, την ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων, το στάδιο της νόσου και εάν πρόκειται για πρωτοπαθή νόσο η υποτροπή.

Η φαρμακευτική (ορμονική ή μη) θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα με αντιοιστρογονική δράση που προκαλούν αμηνόρροια, με αποτέλεσμα την ατροφία των ενδομητρικών εστιών ή/και αναλγητικά.

Η ορμονική θεραπεία οδηγεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου) και σε αυτήν περιλαμβάνονται τα αντισυλληπτικά δισκία, τα προγεσταγόνα (νταναζόλη, νκεστρινόνη,μιφεπριστόνη) καθώς και οι GnRH–Αγωνιστές.

Τα αντισυλληπτικά δισκία, τα οποία χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, μετά από συνεχή χορήγηση για 6-12 μήνες. Η χρήση των GnRH – αγωνιστών έχει σήμερα ευρεία εφαρμογή για την αντιμετώπιση της Ενδομητρίωσης, έχοντας ως αποτέλεσμα αμηνόρροια και αναστρέψιμη ψευδοεμμηνόπαυση.Η χρήση του όμως έχει και ορισμένες παρενέργειες , οι σημαντικότερες των οποίων είναι η ψυχολογική μετάπτωση των νεαρών γυναικών, καθώς και η απώλεια οστικής μάζας.  Για την αντιμετώπιση των παρενεργειών τους  προτείνεται η σύγχρονη χορήγηση χαμηλών δόσεων οιστρογόνων και προγεστερόνης (add-back therapy).

Σε περιπτώσεις εν τω βάθει ενδομητρίωσης με διήθηση οργάνων ή νεύρων της πυέλου (π.χ. σιγμοειδές , ορθό, ουροδόχος κύστη , ουρητήρα, υπογάστριο πλέγμα, ισχιακό νεύρο) η χειρουργική θεραπεία είναι μονόδρομος. Επίσης η χειρουργική θεραπεία είναι απαραίτητη σε ασθενείς που θέλουν να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα και σε γυναίκες με υπογονιμότητα, που οφείλεται στην ενδομητρίωση.

Η χειρουργική θεραπεία αποβλέπει στην εξαίρεση  όλων των ορατών εστιών της νόσου, τη λύση των συμφύσεων, την εξαίρεση ενδομητριωμάτων και την αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων της πυέλου. Τα χειρουργεία αυτά είναι αυξημένης δυσκολίας και πρέπει να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για την ασθενή. 

Δυστυχώς η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Το 10-20% των ασθενών θα έχει υποτροπή της νόσου σε ένα χρόνο (ανάλογα με το στάδιο) και το 40% σε 5 χρόνια. Για τον περιορισμό των υποτροπών συνίσταται μάλιστα σε κάποιες περιπτώσεις η φαρμακευτική αγωγή με GnRH– αγωνιστές ή με διενογέστη (dienogest) μετά την επέμβαση.

Ποιος είναι ο καταλληλότερος να αντιμετωπίσει την ενδομητρίωση;

Μια πολυσύνθετη νόσος όπως η ενδομητρίωση πρέπει να αντιμετωπίζεται ολιστικά .

Όσον αφορά το χειρουργικό κομμάτι , οι γυναίκες θα πρέπει να απευθύνονται σε έμπειρους χειρουργούς γυναικολόγους , οι οποίοι έχουν τις απαραίτητες γνώσεις και ικανότητες να πραγματοποιήσουν τις  πολύπλοκες αυτές χειρουργικές αυτές επεμβάσεις με ακρίβεια και λεπτομέρεια . Τα χειρουργεία αυτά πραγματοποιούνται με ελάχιστες επεμβατικές μεθόδους όπως η Λαπαροσκοπική ή η Ρομποτική Χειρουργική. 

Η συνέργεια από ψυχολόγο , διατροφολόγο , αναισθησιολόγο με εξειδίκευση στο ιατρείο πόνου αλλά και γυμναστή-φυσιοθεραπευτή είναι απαραίτητη και τέλος σε περιπτώσεις υπογονιμότητας με αιτιολογικό παράγοντα την ενδομητρίωση η συνεργασία ενός έμπειρου Χειρουργού-Γυναικολόγου με έναν Γυναικολόγο εξειδικευμένο στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή κρίνεται επίσης απαραίτητη ώστε να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα για την ασθενή.

Αρχικά θα πρέπει να γίνει ξεκάθαρο πως η πρόπτωση μήτρας, δηλαδή η μετατόπιση της μήτρας από τη φυσιολογική της θέση και η κάθοδος της  εντός του κόλπου ή και έξω από την είσοδό του, δεν είναι ένα πρόβλημα που όπως συνηθίζεται να λέγεται απασχολεί γυναίκες μόνο τις τρίτης ηλικίας, αλλά και γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Υπολογίζεται ότι 30-40% των γυναικών θα εμφανίσουν κατά την διάρκεια της ζωής του κάποιον βαθμό και τύπου πρόπτωσης. Είναι ένα πρόβλημα που οφείλεται σε χαλάρωση των ιστών του πυελικού εδάφους (μύες και σύνδεσμοι).

Η μήτρα βρίσκεται σε άμεση επαφή με την ουροδόχο κύστη αλλά και το ορθό ,δηλαδή το τελευταίο τμήμα του εντερικού σωλήνα. Είναι λοιπόν εύκολα κατανοητό πως η χαλάρωση των ιστών της πυέλου συχνά οδηγεί σε πρόπτωση όχι μόνο της μήτρας αλλά και της κύστης και του ορθού, δημιουργώντας έτσι συνοδά προβλήματα που σχετίζονται με την ούρηση αλλά και την αφόδευση. 

Έτσι λοιπόν ανάλογα με το όργανο, το οποίο προβάλλει μη φυσιολογικά εκτός της σωστής ανατομικής του θέσης διακρίνονται οι παρακάτω τύποι πρόπτωσης:

1. Κυστεοκήλη ( cystocele ): αφορά στην προβολή της ουροδόχου κύστης στο άνω τοίχωμα 

του κόλπου ή και σε πιο βαριές μορφές κι έξω από αυτόν.

2. Ορθοκήλη ( rectocele ): αφορά στην προβολή του ορθού εντέρου από το οπίσθιο κολπικό 

τοίχωμα προς τα έξω.

4. Πρόπτωση μήτρας ( prolapsed uterus ): δημιουργείται όταν η μήτρα προβάλλει προς την έξοδο 

του κόλπου.

5. Πρόπτωση  του κολοβώματος (vaginal vault prolapse): εμφανίζεται σε γυναίκες που έχουν 

υποστεί υστερεκτομή (αφαίρεση της μήτρας) , όπου το κολόβωμα του κόλπου

προβάλλει προς την έξοδο του κόλπου.

Ανάλογα με το βαθμό πρόπτωσης της μήτρας έχουν οριστεί  4 στάδια για την πρόπτωσης της 

μήτρας.

1. Στάδιο I πρόπτωσης μήτρας – πρόπτωση μήτρας σε οποιοδήποτε σημείο του κόλπου πάνω 

από το επίπεδο του παρθενικού υμένα (ή των υπολειμμάτων του υμένα)

2. Στάδιο II πρόπτωσης μήτρας – πρόπτωση μήτρας στο επίπεδο του παρθενικού υμένα
3. Στάδιο III πρόπτωσης μήτρας – πρόπτωση μήτρας κάτω από τον παρθενικό υμένα ( partial

prolapse)

4. Στάδιο IV πρόπτωσης μήτρας – ολική εκστροφή (eversion) ή ολική πτώση προς τα κάτω 

(total prolapse) της μήτρας

Παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την χαλάρωση των ιστών του πυελικού εδάφους και κατ’ επέκταση σε πρόπτωση των πυελικών οργάνων  είναι η προχωρημένη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, ο αυξημένος δείκτης βάρους σώματος (ΔΒΣ) ο εργώδης ή/και επεμβατικός κολπικός τοκετός, η πολυτεκνία και η χρόνια δυσκοιλιότητα. Τις περισσότερες φορές υπάρχει συνδυασμός των προαναφερθέντων παραγόντων. 

Πολύ σημαντικό είναι να σημειωθεί πως το γεγονός ότι ένας φυσιολογικός εργώδης ή και επεμβατικός τοκετός αποτελεί μεν παράγοντα κινδύνου εμφάνισης χαλάρωσης πυελικού εδάφους, αυτό όμως δεν αποτελεί σε ΚΑΜΙΑ περίπτωση λόγω ώστε να προτιμηθεί η διενέργεια καισαρικής τομής επι μη άλλης ενδείξεως. Είναι δεδομένο πως ακόμα και γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε 2 η και περισσότερες καισαρικές, έχοντας συνδυασμό των υπολοίπων παραγόντων εμφανίζουν πρόπτωση πυελικών οργάνων. 

Η πρόπτωση μήτρας όταν είναι μικρή δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα. Όταν η 

πρόπτωση μήτρας είναι μεγαλύτερη και φθάνει στην είσοδο του κόλπου ή προβάλλει εκτός αυτής, 

τότε συμπαρασύρει την ουροδόχο κύστη και/ή το ορθό  προκαλώντας συμπτώματα τόσο στην ούρηση όσο και στην αφόδευση. 

Επιπλέον υπάρχει συνοδό  αίσθημα  βάρους στα γεννητικά όργανα, αίσθημα χρόνιου άλγους στο υπογάστριο ή στην οσφύ, ενώ σε προχωρημένες περιπτώσεις που η μήτρα είναι συνεχώς έξω από τον κόλπο έχουμε επιδερμοποίηση του τραχήλου και μικροαιμορραγίες από τις εξελκώσεις που μπορεί να δημιουργηθούν τοπικά στον τράχηλο της μήτρας.

Πέραν των προβλημάτων που αναφέρθηκαν πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι σε προχωρημένες καταστάσεις υπάρχει μειωμένη ποιότητα ζωής της ασθενούς η οποία λόγω των συμπτωμάτων έχει μειωμένη κοινωνική και σεξουαλική ζωή. 

Υπάρχουν όμως  τρόποι ώστε αυτό το φαινόμενο να προληφθεί ή σε αρχόμενα στάδια ακόμα και να αντιστραφεί. Η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση του σωματικού βάρους και η σωματική άσκηση ενισχύουν  την υποστηρικτική ικανότητα των ιστών γενικά και κατ΄επέκταση και των ιστών της πυέλου. Επιπλέον οι γυναίκες μπορούν να ενισχύσουν το πυελικό τους έδαφος με τις λεγόμενες ασκήσεις του  πυελικού εδάφους. Οι πιο γνωστές από αυτές τις ασκήσεις είναι οι Kegel. Το κλειδί επιτυχίας των ασκήσεων Κegel είναι να κατανοήσουμε ποιοι ακριβώς είναι οι μύες που πρέπει να συσπάσουμε  και να χαλαρώσουμε. Ο πιο εύκολος τρόπος για να γίνει αυτό είναι με την εκούσια διακοπή της ούρησης. Τους ίδιους μυς χρησιμοποιούν και οι ασκήσεις Kegel. 

Οι χρήση πεσών, δηλαδή δακτυλίων σιλικόνης , οι οποίοι τοποθετούνται κολπικά, για την ανατομική αποκατάσταση είναι μια παροδική λύση. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική θεραπεία, η οποία έχει ως στόχο την ανατομική αναδόμηση των ιστών και την επαναφορά των οργάνων στην σωστή ανατομική τους θέση. 

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι της κλασικής γυναικολογίας αλλά και πιο σύγχρονοι με την χρήση πλεγμάτων και ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Σε πολλές περιπτώσεις γίνονται συνδυαστικά χειρουργεία. 

Η πρόσθια και η οπίσθια κολπορραφή είναι χειρουργεία που πραγματοποιούνται κολπικά και αντιμετωπίζουν την κυστεοκήλη και την ορθοκήλη. Τα τελευταία χρόνια πραγματοποιούνται και λαπαροσκοπικά όταν συνδυάζονται με ταυτόχρονη ανάρτηση μήτρας ή κολπικού κολοβώματος. Τα χειρουργεία αυτά πραγματοποιούνται μόνο από Γυναικολόγους Χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και στην χρήση πλεγμάτων. 

Πολύ σημαντικό λάθος που πραγματοποιείται πολλές φορές είναι η πραγματοποίηση μιας κολπικής υστερεκτομής όταν υπάρχει πρόπτωση μήτρας . Αυτή η επέμβαση αφαιρεί το όργανο που έχει πρόπτωση αλλά δεν λύνει το πρόβλημα χαλάρωσης, έχοντας ως αποτέλεσμα το μεγάλο ποσοστό υποτροπών και μετέπειτα πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. 

Η πιο συχνή χειρουργική επέμβαση για την ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος ή της μήτρας είναι η λαπαροσκοπική ή ρομποτική ιεροκολποπεξία , όπου το όργανο που προπύπτει επανατοποθετείται στην σωστή ανατομική του θέση με την χρήση πλέγματος που καθηλώνεται στο ιερό οστό . (sacropexy) 

Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί και μία νέα λαπαροσκοπική μέθοδος με την χρήση επίσης πλέγματος , το οποίο όμως τοποθετείται στα πλάγια της πυέλου και πιο συγκεκριμένα στην περιτονοία του κτενίτη μυ. (pectopexy)

Και οι δύο αυτές χειρουργικές τεχνικές πραγματοποιούνται με ασφάλεια και άριστα αποτελέσματα από εξειδικευμένους Χειρουργούς Γυναικολόγους.

Όπως και σε κάθε άλλη πάθηση , έτσι και στην πρόπτωση πυελικών οργάνων , η θεραπεία πρέπει να είναι εντελώς εξατομικευμένη, και η ασθενής πρέπει να είναι απολύτως ενημερωμένη για τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου.